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 “Time-out” 程序在香港玛丽医院手术室的应用及启示

中山大学附属第二医院 潘丽芬 2009/8/21

      近年来,随着医院管理理念的转变和病人自我保护意识的增强,患者安全问题已经引起医务界的高度关注。而错误手术仍然被国际医疗界认定是威胁手术病人安全的一大难题,手术病人错误、手术部位错误、术式错误的事件时有发生【1-2】。确保在病人身体的正确部位实施正确的手术是保障手术病人安全最基本和最重要的环节。2004年医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of  Healthcare Organization, JCAHO)提出了防止错误手术的通用方案(Universal Protocol),其中重点内容及创新点是手术前的“Time-out”程序【3】。为进一步强调此程序的重要性,AORN发起了国际暂停日(National Time Out Day)[4]。“Time-out”最初为体育比赛用语,意指“暂停片刻”,我们称之为“停一停,查一查”,是一个专门分配的时间段,在此时间段内不进行任何临床活动,参与手术的组员一起来完成最后的病人确认工作。笔者于2007年7月至2008年5月在香港玛丽医院手术室进行了为期10个月的手术室专科护士培训,期间多次参与临床的“Time-out”程序,认为其相关制度与实施细节完善,值得借鉴。报道如下。
1. “Time-out”的临床实践程序与方法
 时机。原则上“Time-out”程序是在病人进入手术室后,在其身体上开始任何医疗操作之前进行。当巡回护士接待病人时,通过观察,对话等方法评估病人意识精神状态,如病人意识清醒,情绪稳定,无紧张、恐惧,表现合作,则在麻醉前实施“Time-out”,鼓励病人参与核对的全过程,如说出自己的姓名、手术部位等其他信息,以增加核查的准确性;但如果病人进入手术室时已处于意识不清醒状态(如昏迷,不合作等),或出现情绪不稳定,极度紧张、恐惧时,则在施行麻醉后再进行“Time-out”。
 核查人员。由参与手术的手术医生,麻醉医生,巡回护士共同完成。
 方法。①准备工作:巡回护士取出病人或其家属已签署的“手术同意书”;在护理记录单上的指定位置粘贴“Time-out”核查表。②由巡回护士宣布“开始Time out”,麻醉医生、手术医生响应。③巡回护士读出病人腕带上的病人姓名、性别、年龄、科别、身份证号及住院号,麻醉医生及手术医生共同核查“手术同意书”上的资料是否相符;然后由麻醉医生或手术医生读出“手术同意书”上的手术名称,手术部位。④麻醉医生、手术医生和巡回护士以口头的方式反馈“核对正确”或“错误”。
 记录。“Time-out”是要对以下方面达成一致:即手术台上拟接受手术的患者的定位、手术步骤、手术部位、以及,如果适用的话,任何植入物或假体[5]。设计一个核查表(Checklist)(见表1),清晰列出“Time-out”时需要核对的项目,每核对一个项目就在该项目后的小方框内打“√”,简要地做好记录。  
 表1
 
 实施细节。①“Time-out”程序必须由手术医生、麻醉医生和手术室护士三方共同参与,否则无效。②如果参与“Time-out”程序的团队成员之间有异议,或病人的腕带、影像学资料、手术同意书等客观资料之间有不相符情况,应暂停手术进程工作,直到重新达成一致。
2. 临床效果
香港玛丽医院手术室从2006年7月开始实施手术前的“Time-out”程序,迄今已应用于2万余例手术。无发生一例错误手术事件。
3. 讨论
手术错误发生的几率虽然不高,但后果却很严重,可对病人造成严重的伤害,对医疗机构也造成直接和间接的经济损失,并产生不良的社会影响。如何防止手术错误的发生,是医院管理者应该重点关注的问题。建立相关的规章制度及规范的工作流程、不断提高手术相关人员的自身素质,是最大程度上避免手术错误的关键。笔者在香港接受手术室专科护士培训期间有感其大多护理管理理念、工作方法已与国际密切接轨,程序规范细化,很值得我们学习借鉴。
 实施“Time-out”的必要性及意义
目前,手术病人的核对还没有引起国内大多医院管理部门的高度重视,我们在对广东省37家二级、三级医院手术室护士的抽样问卷调查中发现(调查内容包括被调查者个人资料、对手术病人核对的认识、所在医院手术病人核对现状、业务培训情况等四方面16个项目),未运用术前核查表的医院占65%,无手术病人核对工作指引的医院占59.5%,对病人核查流程无定期督导的占73%,对手术室护士无进行病人核对知识定期培训的占41%。她们普遍认为手术病人的核对仅限于手术室护士的工作职责,缺乏多部门把关的意识,这将是手术病人一个很大的安全隐患。“Time-out”程序将手术核对的职责扩大到整个手术团队的成员,经过层层把关,杜绝风险漏洞,确保为正确的手术病人实施其正确部位的正确手术。因此,很有必要推行术前“Time-out”程序以保障病人安全。
 推行“Time-out”潜在的障碍
由于国内外医疗体制的差异,“Time-out”程序在国内的推行与实施存在一定的难度。
① 时间上手术医生难以配合。“Time-out”程序的实施要求在手术开始,最好是在麻醉开始前进行,也就是说手术医生必须很早进入手术室与麻醉医生,手术室护士共同进行最后的病人确认工作。但是,国内现行的医疗工作流程是外科医生在完成病房的查房或会诊工作后方开始上手术室做手术,这样就难以保证手术医生能在手术病人进入手术室的第一时间与麻醉医生、手术室护士共同执行“Time-out”。
② 缺乏推动程序变革的人力资源和知识。工作人员观念上认为工作量增加,效率低,劳师动众只为一项核对确认工作没必要,更没有多余的时间和人力。
③ “Time-out”过程需借助手术病人的腕带,手术部位标记等客观资料。调查发现广东省85%的医院仍未推广应用这些工具。
④ 将“Time-out”过程变成被动的“机械化”行为,流于形式,只是“仔细重复这些动作一遍”,手术团队成员之间没有进行真正有意义的交流。
 建议
① 适当调整“Time-out”的时机。根据国际通用方案的管理理论[6],结合医院的实际情况,可把“Time-out”的时间适当调整,也就是说可推迟到摆置病人的手术体位,消毒皮肤,铺手术巾后,开刀之前手术医生才与麻醉医生,巡回护士共同进行。目前国内已经有医院开展此项工作并取得满意效果,他们的“Time-out”时间设定在病人手术体位安置前进行[7]。
② 争取医院领导的支持。“Time-out”程序的实施涉及医院多个部门的合作,在香港医院也经历了艰难的起始阶段,不仅要提高全体手术人员的核对意识,进行全员强化培训,并且是由香港医院管理局下达实施方案强制执行,后来才逐渐形成一种自觉的习惯性行为。有鉴于此,我们在推行“Time-out”前必须首先得到医院领导的认可和支持。从“病人安全”角度出发,制定出相关规章制度,推广使用手术病人腕带、手术部位标记等辅助工具及措施,根据人力情况合理调配手术人员的工作时间段,可由手术室牵头、负责监督制度的落实。
③ 提高手术团队人员核对的意识与团队精神。加强手术人员关于病人安全方面的教育,使其意识到患者识别错误是许多错误的根本原因,吸取血的教训,从而提高手术人员的核对意识。另外,“Time-out”程序讲求的是手术工作人员的团队精神,要求有主动沟通。在进行“Time-out”时,手术医生、麻醉医生及手术室护士三方都应停下手头的其他工作,共同核对,并使用积极的语言交流方式:如有疑问时及时打断说“请再说一遍”,核对完成后清晰大声地说出“核对正确”,而不是以沉默的方式表示默认。通过“Time-out”的实施,加强手术团队齐心协力的合作伙伴关系。

 

参考文献
[1] Statement on ensuring correct patient, correct site, and correct procedure surgery. Bulletin of the American College of Surgeons, 87:12, December 2002. http://www.facs.org/fellows_info/statements/st-41.html.  
[2] AAOS launches 2003 public service ad campaign. AAOS Bulletin, February 2003. American Academy of Orthopaedic Surgeons’ “Sign Your Site” initiative.
[3] Forstneger M. JCAHO officials provide guidance on new patient safety goals [J]. Biomed Instrum Technol, 2005,39(1): 39-40
[4] Shelley C. National time-out day [J]. AORN, 2005, 22: 626-627
[5] Elizabeth Norton. Implementing the Universal Protocol Hospital-Wide [J]. AORN, 2007;85(6):1187-1197
[6] Knight F, Galvin R, Davoren M, Mason KP. The evolution of Universal Protocol in 2006;25:106-115
[7] 陈肖敏,周敏燕,童彬.多部门合作的手术核对制度在我院的实施[J]. 中华护理杂志,2008,43(4):337-338

 

 
 
 
 
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